Diabete Gestazionale

Il ruolo dell'esercizio fisico

L’esercizio fisico è un alleato fondamentale della donna durante la gravidanza, non solo per promuovere il suo benessere psicofisico ma anche per la prevenzione di stati patologici ormai molto comuni durante la gravidanza. Oggi prenderemo in esame il diabete gestazionale e capiremo come l’esercizio fisico interviene in modo concreto in questa condizione. Iniziamo con un inquadramento generale sulla patologia, la gravidanza è una condizione particolare in cui avvengono numerose modificazioni anatomo-fisiologiche, tra le quali alcune di esse coinvolgono il sistema endocrino. Durante la gravidanza la tolleranza al glucosio tende a diminuire per via degli effetti antagonistici dell’ormone lattogeno placentare, del cortisolo e del progesterone i quali provocano un alterato metabolismo glucidico. Per tali motivi la gestazione viene definita “diabetogena”, ciò significa che le donne non diabetiche ma con una tolleranza al glucosio compromessa spesso peggiorano tanto da essere classificate come diabetiche gestazionali. Si definisce diabete gestazionale quando il diabete viene diagnosticato nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Un ruolo chiave nel disordine metabolico provocato dal diabete gestazionale è riservato all’insulina, un ormone che si occupa di regolare il trasporto del glucosio dal sangue nelle cellule, dove viene utilizzato per la produzione di energia, consentendo quindi, di mantenere costanti i livelli glicemici. Il diabete si sviluppa quando le cellule dell'organismo non rispondono all'insulina (insulino-resistenza) nel caso del diabete di tipo II, più comune, oppure nel caso del diabete di tipo I, definito autoimmune, quando avviene la produzione di autoanticorpi che attaccano le cellule beta del pancreas, determinando una diminuita o assente secrezione insulinica. In genere, il diabete gestazionale scompare dopo il parto ma può ripresentarsi a distanza di anni come diabete di tipo 2. La prevalenza stimata della GDM a livello mondiale è del 17,8%.

COMPLICANZE MATERNE E FETALI

Tra le complicanze fetali sono comuni : il parto pretermine, naturale o indotto che si verifica in oltre il 10% delle donne con diabete conclamato, un livello di maturità polmonare inferiore rispetto a gravidanze non diabetiche e macrosomia fetale. Di conseguenza sono più frequenti distocia, (soprattutto di spalla) e traumi al momento del parto. La sofferenza fetale in travaglio e la morte fetale improvvisa sono più comuni e correlate soprattutto a uno scarso controllo glicemico nel terzo trimestre. Per quanto riguarda le complicanze materne sono più comuni: infezioni alle vie urinarie, infezioni endometriali, ipertensione gravidica e preeclampsia.

DIAGNOSI

Generalmente la diagnosi si effettua alla 16-18 esima settimana di gestazione se presenti fattori di alto rischio, invece per fattori di rischio medio alle 24-28 esima settimana. Alla prima visita deve essere verificata la presenza di diabete con la misurazione della glicemia a digiuno e dell'emoglobina glicata. Se risultano valori di glicemia a digiuno superiori a 126 mg/dl (milligrammi per decilitro), glicemia in altri momenti della giornata superiore a 200 mg/dl o emoglobina glicata superiore a 6,5% è necessario effettuare un secondo prelievo e nel caso di conferma di valori elevati, si fa la diagnosi di diabete.

ESERCIZIO FISICO COME FARMACO

Come approccio primario per il trattamento è sicuramente fondamentale il controllo glicemico, una dieta alimentare controllata, farmaci se necessario come metformina o iniezioni insuliniche, anche l’esercizio fisico risulta però fondamentale nel trattamento, vediamo perché. Secondo le linee guida l’esercizio aerobico e di forza in donne con diabete gestazionale, determina una migliore insulino-sensibilità, una maggiore captazione del glucosio, un minor incremento di peso, un ritardo dell’inizio della terapia insulinica e una ridotta quantità di insulina somministrata e nonché un miglioramento della fitness cardio-respiratoria.

DOSARE L’ESERCIZIO FISICO

Può essere utile  l’utilizzo di un cardiofrequenzimetro per monitorare la FC. Anche il talk test un sistema semplice per valutare l’adeguatezza dell’intensità dell’esercizio fisico può rivelarsi efficace: se una donna è in grado di mantenere una conversazione durante l’esercizio fisico l’intensità dello stesso è adeguata dovrebbe essere invece ridotta, se la conversazione non è possibile. Le donne in gravidanza con o senza diabete gestazionale dovrebbero seguire un’attività fisica nella maggior parte della settimana, comprendendo sia il lavoro aerobico che di forza. L’esercizio fisico quotidiano migliora il metabolismo del glucosio, la maggiore sensibilità muscolare all’azione dell’insulina perdura per circa 24 h dopo l’esercizio stesso e per questo la frequenza raccomandata per qualsiasi tipo di attività fisica per le donne con GDM è dai tre ai sette giorni alla settimana. Donne sedentarie con GDM o diabete di tipo 2 non insulino-trattato dovrebbero iniziare con una bassa intensità (30% -39% HRR) e progredire gradualmente a moderata intensità (40% -59% HRR) se non vi sono controindicazioni ostetriche. Inizialmente si consiglia di aumentare la frequenza e la durata delle attività piuttosto che l’intensità. Le donne che sono state attive prima e durante la gravidanza, dopo la diagnosi di GDM, dovrebbero continuare a svolgere attività di intensità da moderata a vigorosa in assenza di controindicazioni ostetriche. L’attività fisica combinata con appropriata alimentazione può prevenire e/o ritardare l’insorgenza del diabete in donne con pregresso diabete gestazionale. Nei pazienti con diabete di tipo 1 la mancanza della fisiologica inibizione della secrezione di insulina durante l’esercizio fisico è responsabile di aumentato rischio di ipoglicemia, inoltre, l’esercizio fisico induce l’attivazione degli ormoni della contro-regolazione che potrebbero innescare un disordine metabolico acuto nei soggetti con grave insulino-deficienza. Lo stato di insulinizzazione basale modifica gli effetti che l’esercizio fisico produce sulla glicemia. Per quanto riguarda il diabete di tipo 2 nel caso in cui la paziente necessiti di terapia insulinica si adottano le stelle linee guida che possiamo trovare di seguito. Innanzitutto l’uso del monitoraggio glicemico nello svolgimento dell’attività fisica nel paziente con diabete insulino-dipendente e in particolare nel diabete gestazionale pregravidico è fondamentale per svolgere l’attività fisica in sicurezza, con l’obiettivo di mantenere la glicemia intorno a 120 mg/dl. Prima di svolgere una seduta di attività fisica è necessario valutare:

- Il tempo dell’esercizio in rapporto all’ultima iniezione di insulina: il momento ottimale per incominciare la seduta di esercizio fisico è 2 ore dopo la somministrazione di un analogo ad azione pronta o 8-10 ore dopo la somministrazione di un analogo lento.

- Durante l’esercizio aerobico, l’utilizzo di glucosio da parte dei muscoli causa una immediata necessità di rilascio del glucosio dal fegato. Se la dose di insulina non è stata ridotta per l’esercizio fisico, la concentrazione di insulina sarà relativamente elevata e la produzione epatica di glucosio inibita.

- Introdurre carboidrati extra finalizzati all’esercizio: 15-30 gr di CHO ogni 30-60 minuti di esercizio.

- Trend glicemico precedente e dopo l’attività fisica.

CONCLUSIONI

A sostegno di quanto detto ho preso in esame due studi dai quali si evince che l’attività fisica supervisionata, in quasi tutte le tipologie, durante tutto il periodo di gestazione, con la giusta frequenza, durata, intensità e programmazione, differente in neofite e sportive, secondo le linee guida di riferimento, ha permesso di ridurre l’aumento di peso materno totale medio e di conseguenza l’incidenza del rischio di diabete gestazionale. Ha aumentato la prevenzione delle complicanze generali della gravidanza e in particolare quelle generate da diabete gestazionale. Il gruppo di donne sottoposte ad esercizio fisico ha presentato una minore percentuale di neonati con macrosomia fetale. E’ stata ancora una volta sottolineata la necessità dell’esercizio fisico come cura e prevenzione di tutte le complicazione relative alla gravidanza. Si è rivelato efficace come approccio primario nella gestione del diabete gestazionale nei casi meno gravi e in concomitanza di terapia farmacologica nei casi più gravi.


Bibliografia

- Ming et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:440;

- Barak et al. Volume 23, Issue 2, March–April (2019), Pages 148-155;

- Attività fisica nella gravidanza di donne con diabete, Gruppi di studio interassociativi “SID-AMD” Diabete e Gravidanza ed Attività Fisica (2016);

- Obstetrics & Gynaecology, 5° edition Impey and Child, Edra (2018);

- https://www.issalute.it/;

 

Dott.ssa Claudia Capuozzo, Chinesiologa

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